Sistema de saúde integrados e fragmentados

INTRODUCCIÓN / RESUMEN
Este texto reflete sobre a estrutura dos serviços de saúde e seus desdobramentos para sistemas integrados, cuja operacionalização tem sido proposto em rede. Será discutido o binômio fragmentação e integração em serviços de saúde numa perspectiva gerencial considerando os vínculos entre indivíduos de mesma e de instituições distintas a partir da abordagem de Mário Rovere.

Desafios dos sistemas de atenção à saúde

A análise do setor de saúde revela ineficiência na provisão dos serviços não enfocando o controle dos problemas prioritários de saúde para maioria da população. A demanda por serviços em saúde cresce, particularmente, no âmbito público, tendo, com isso, aumentado os déficits existentes. É necessário melhorar a equidade, a cobertura, o acesso e a qualidade dos serviços, o que requer a reorganização dos sistemas de saúde através de uma harmonização dos setores público e privado. A capacidade de resolução se contrapõe a um aumento de demandas. Embora existam avanços a reconhecer, verifica-se uma redução de cobertura e uma evidente deterioração da qualidade dos serviços. O orçamento público para a saúde diminuiu em quase todos os países do mundo. (OPAS, 1998, Vianna et all, 2003)

Os serviços de saúde constituem um sistema imperfeito em que as interações ente seus componentes não são harmoniosos nem coerentes, além de sofrerem a influência de interesses e contingência próprios de um ambiente social cuja realidade é mutável e imprevisível. Esses ambientes, por sua vez, impõem pressões diversas sobre cada serviço, gerando respostas que têm pouca harmonia com as ações de outros ambientes e que produzem fragmentações e desequilíbrios no sistema como um todo.

Gerenciar serviços de saúde significa deparar-se com uma grande variedade de fatores técnicos e comportamentos humanos diversos, que levam a uma imagem muitas vezes contraditória. Os fatores que mais contribuem para dificultar este gerenciamento estão listados abaixo (Motta, 2001):

·         Intangibilidade da produção dos serviços de saúde As atividades são difíceis de serem objetivadas ao mesmo tempo em que se esgotam no fornecimento. Neste sentido, a equipe que os fornece não é motivada para melhorá-las dificultando, por outro lado, a capacitação e qualificação para tal;

·         Receios e cuidados na interação O desenvolvimento da interação sistêmica pressupõe maior exposição externa. Interdependência de atividades entre setores e departamentos pode causar temor e perda de visibilidade, gerar obrigações e em alguns casos restrição de autonomia. Vínculos exigem esforço colaborativo numa construção de valores e objetivos comuns;

·         Trabalho fragmentado Os serviços administrativos de saúde operam de forma isolada, havendo profunda divisão de trabalho para definição de funções e responsabilidades como medida para distribuição de recursos, poder e influência. Essa divisão produz ao mesmo tempo integração e isolamento entre componentes. A especialização no campo da saúde é uma forma de isolamento. A integração dos trabalhadores só ocorre em determinados processos em que há menção expressa de papéis dos membros de equipes;

·         Recursos considerados ilimitados A valorização da necessidade dos serviços de saúde evidenciada em momentos críticos da vida humana – nascimento, enfermidade e morte, consubstanciada pelas equipes que atuam nestes serviços engendra a contradição entre a perspectiva gerencial encarregada de distribuir recursos e a perspectiva do trabalhador de saúde, especialmente o médico, demandante dos recursos tecnicamente necessários;

·         Funcionamento autônomo e competitivo de unidades As unidades de saúde têm objetivos autônomos e competem por recursos provenientes de uma mesma fonte. Esta característica dificulta o estabelecimento de vínculos cooperativos baseados em trocas e na complementação de serviços. Para evitar tal situação é necessária a construção de um enfoque sistêmico e uma educação para valores e objetivos comuns;

·         Distribuição das estruturas formais Existem espaços e agentes com grande capacidade de decisão que se encontram à margem das estruturas gerenciais dos serviços. É necessário promover um amplo e consistente processo de cooperação e negociação nas equipes de trabalho, baseado no reconhecimento de interesses particulares que determinam que as ações que ajudam uns ameaçam outros e que o conflito e a cooperação estão sempre presentes.

·         Inexistência de uma visão integral Os serviços de saúde são dirigidos por profissionais que se identificam com o exercício de sua profissão e função, mais que com os objetivos e a melhoria da eficiência da organização para a qual trabalham. Isso tende a dificultar a adesão e colaboração com projetos cooperativos que busquem maior adequação da organização às necessidades e expectativas de seus usuários. Em geral, profissionais de saúde quando assumem funções gerenciais não o fazem sem deixar de exercer sua função de origem e, com isso, não se dedicam integralmente às tarefas de direção.

Fragmentação versus Integração em saúde

Os fatores apresentados acima ilustram os desafios dos serviços de saúde no âmbito de seu gerenciamento. Eles integram a discussão recente sobre os dilemas entre fragmentação ou integração desses serviços. Sistemas integrados de saúde constituem-se a última geração desses serviços. Entretanto, mesmo em países desenvolvidos sua implantação ainda é insipiente, seja nos sistemas públicos, seja nos sistemas privados.

Os sistemas fragmentados caracterizam-se por uma atenção descontínua, com forte polarização entre o hospital e o ambulatório, sob a hegemonia da atenção hospitalar, e pela ausência de uma integração dos pontos de atenção à saúde, de um sistema de inteligência que confira organicidade ao sistema e, normalmente, de uma população adstrita. Os sistemas integrados de serviços de saúde estão baseados em três pontos centrais: a oferta de serviços, de forma contínua, por meio de vários pontos de atenção à saúde; a integração desses pontos de atenção à saúde, por meio de um sistema de gestão da clínica e a existência de uma população adstrita, cuja saúde é de responsabilidade do sistema. (Mendes, 2001).

A fragmentação dos sistemas de saúde traz muitos problemas porque estão dirigidos, fundamentalmente, a atender pessoas doentes ou, quando muito, a fazer a prevenção de doenças em bases individuais, já que não objetivam uma responsabilização pela saúde da população. São ineficientes porque não estão focados na gestão de riscos populacionais; não atendem as pessoas no lugar certo; dividem o evento da doença e a atenção por partes que não se comunicam, rompendo o princípio da continuidade; tendem a incentivar financeiramente os pontos de atenção à saúde de maior densidade tecnológica. Tudo isso pressiona fortemente os custos dos sistemas de saúde com baixo impacto sobre as pessoas. A Organização Mundial de Saúde adverte para os efeitos negativos da fragmentação dos sistemas de saúde sobre a eqüidade e a eficiência alocativas (WHO,1998)

Todos esses problemas causados pela fragmentação dos sistemas de serviços em saúde estão presentes no Brasil, seja no SUS, seja nos sistemas privados de planos e seguros de saúde e de reembolso direto. Segundo Mendes (2001), no Brasil, a fragmentação ainda não foi objeto de preocupação de acadêmicos ou de policymakers. Por conseqüência, praticamente inexistem estudos sobre proposição de políticas de integração de sistemas de serviços de saúde.

Os sistemas integrados de serviços de saúde, ainda que de concepção e implantação recentes, têm origem remotas. As mais importantes matrizes desses sistemas são o movimento universal de desinternação hospitalar, a viragem ambulatorial canadense, a substituição européia e a atenção gerenciada americana. (Mendes, 2001)

Cada uma das quatro matrizes acima pode ser desdobrada em suas singularidades de ideologia e prática. Decorrem de propostas distintas, obedecendo aos modelos de políticas públicas vigentes em cada período de suas respectivas implantações, cujos conceitos que envolvem a sistemática de cada uma delas não apresentam consenso. O autor referenciado neste texto (Mendes, 2001) propõe para o Brasil a adaptação de cada uma das matrizes ao perfil da população brasileira. Contudo, adverte para atenção dos gestores da saúde quanto às recomendações da Organização Pan-Americana da Saúde cuja política focaliza problemas comuns aos estados latino-americanos.
Sistemas integrados e redes no setor público

Os sistemas integrados de serviços de saúde estão ancorados nos conceitos básicos de integração horizontal, integração vertical, integração real ou virtual em alianças estratégicas e cooperação gerenciada. A integração horizontal ocorre quando duas ou mais instituições que produzem o mesmo serviço ou serviços que se substituem, juntam-se formando uma instituição única ou uma aliança interinstitucional, como exemplo, a integração de hospitais nos Estados Unidos na década de 60 do século passado. A integração vertical se dá quando se colocam, sob uma mesma gerência, diferentes pontos de atenção de um sistema de serviços de saúde, organizando-os como um contínuo. Neste caso, ocorre a atenção ambulatorial especializada, a atenção hospitalar, atenção primária à saúde, atenção domiciliar, etc, todos sob uma única gestão.

A integração real se dá quando uma ou mais organizações se juntam formando uma única para gerir e/ou prestar serviços de saúde. Pode-se exemplificar com o caso de uma secretaria municipal de saúde que tem sob sua gerência o conjunto de pontos de atenção à saúde de um sistema integrado de serviços. Os sistemas virtuais ocorrem quando se cria uma aliança estratégica entre mais de uma organização para gerir e/ou prestar serviços. Não ocorre perda de identidade das organizações e a ação é cooperativa na busca de objetivos comuns Um exemplo dessa aliança são as Comissões Intergestoras do SUS – Sistema Único de Saúde, constituídas solidariamente para gestão de serviços de saúde brasileiro. As alianças promovem sinergias e a possibilidade de desenvolver relações do tipo ganha-ganha (Mendes, 2001)

Sistemas integrados de saúde rompem com a idéia de hierarquização para instituírem-se como redes de pontos de atenção à saúde, em que os diversos pontos são interligados. A proposta de redes integradas difere, fundamentalmente, dos sistemas clássicos piramidais hierarquizados que incentivam o “hospitalocentrismo” e a burocratização. Como conseqüência, ocorre a gestão de redes sustentada por uma visão compartilhada, por sistemas decisórios horizontais e baseados na formação de consensos e num sistema de programação pactuada.

As redes no setor público compõem-se de indivíduos e organizações. Seus membros representam entidades legais separadas e diferentes (organismos das esferas municipais, estaduais e federais, além do setor privado, por exemplo). Essas redes são sistemas de “engrenagens flexíveis” nas quais as linhas de autoridade e controle não estão necessariamente bem definidas. Constituem-se de gerentes relativamente autônomos, que não respondem apenas a outros membros da rede, mas também às suas próprias entidades organizacionais. Algumas redes se estruturam de forma temporal, mediante programas ou projetos de propósitos específicos que exigem a vinculação de diferentes atores em diferentes organizações. (Mandell, 1994)

As redes permanentes estabelecem-se entre uma série de organizações/indivíduos que continuam sobre uma base relativamente permanente/contínua. Estas redes podem concentrar-se sobre diferentes projetos em distintos períodos, porém, existem independentemente da execução ativa ou não de projetos (chamadas redes funcionais: habitação, transporte de serviços humanos, conselhos de planejamento regional). Para Mandell (1994) a rede temporal denomina-se rede de projeto. A rede permanente, ou de segundo tipo, é uma rede funcional. A diferença entre elas consiste no tipo de interdependência e interação de seus membros, grau de confiança e áreas de acordo ou cenários de seus membros.

A perspectiva acima contempla uma visão gerencial de redes interorganizacionais e intergovernamentais. Tais redes vinculam-se a processos políticos que, muitas vezes, distanciam-se de seus objetivos quando operacionalizadas. Dada a diversidade de estruturas que variam segundo interesses de diferentes atores, natureza do objeto-situação e o tipo de interdependência, vertical com seus membros e horizontal com demais redes, as redes no setor público são fortemente influenciadas pela distribuição de recursos, o qual determina funções e competências entre os níveis de governo, referidos a estratégias. (Fleury, 2002)

Uma outra abordagem de redes considera os vínculos entre os diferentes atores ou nas estruturas. Autores que dão ênfase a esta abordagem baseiam-se na disciplina de psicologia social ou sociologia relacional. Um exemplo de redes em saúde será apresentado segundo a perspectiva de Mario Rovere(1). Para este médico pesquisador é necessário ressignificar o conceito de atenção primária à saúde no estabelecimento de redes de serviços. Para isso, segundo ele, é imprescindível a análise dos atores envolvidos. Para este autor redes são pessoas que se conectam. Não se conectam cargos, não se conectam instituições entre si, não se conectam computadores sem que conectem pessoas. Assim, redes é uma linguagem dos vínculos. É fundamentalmente um conceito vinculante. Rovere (1999) diz que rede não é um conceito novo para saúde. Redes articulam heterogeneidades. Em saúde as redes não organizam apenas estruturas para se relacionar externamente. Estabelecem novas formas vinculantes internamente às estruturas.

A natureza dos vínculos em uma rede se estabelece entre pelo menos dois sujeitos. A unidade básica de vínculo é a relação entre sujeitos. Rovere (1999) ancora sua proposta de rede aprofundando a idéia de representação da realidade pelos sujeitos. O espaço das representações se constrói de forma individual e social, subjetiva e culturalmente.

Rovere (1999) analisa esta representação a partir de quatro fatores: fator de posição, aparato ideológico, intencionalidade e experiência. A subjetividade construída a partir do fator de posição é aquela na qual “cada um vê a realidade segundo seu imbricamento com ela”. A visão de uma rede não é consensual desde a perspectiva do centro de saúde, de suas coordenações, dos hospitais, da direção dos serviços, dos institutos e demais integrantes da rede. A partir de diferentes visões não se pode pensar que uma seja certa e as outras sejam erradas, sem que se possam generalizar distintos discursos que poderiam ser simultaneamente verdadeiros. Algumas pessoas se distanciam do fato de que quando se troca de posição se vê mais claro muitas coisas.

O segundo fator de construção da subjetividade é o aparato ideológico. Ele permite que se deduza qual categoria é dominante e qual é superficial. Subsidia posicionamentos e representações do sujeito.

O terceiro fator menciona que quando se analisa uma situação ou objeto, isso é feito com certa intencionalidade. Rovere (1999) diz que as representações também são funcionalidades. Quando se ordena e organiza as coisas hierarquicamente, provavelmente, esta representação é funcional com uma intencionalidade anterior à análise. Ao analisar-se aplicando tal perspectiva consideram-se algumas categorias à priori.

A análise de uma dada situação é feita segundo a experiência de quem a pratica. Este quarto e último fator estabelece que, em geral, um sujeito tende a repetir experiências anteriores. Quando um sujeito é colocado num cenário novo tende a repetir suas condutas, atuando estereotipadamente. Segundo Rovere (1999), quando uma experiência não funciona, gera aprendizado. Uma experiência que permite contrastar com uma determinada realidade gera troca de representações. Isto é, em si, aprendizado.
Telessaúde como sistema interacional cooperativo

A incorporação da internet aos processos e serviços em saúde no Brasil tem requerido uma gestão eficiente dos recursos e diálogo com os responsáveis pelos serviços de telecomunicação que abrangem expansão da telefonia e o acesso a redes digitais de computadores, inclusive internet, para o desenvolvimento de programas. Não há como instituir sistemas interacionais em saúde sem que se estabeleça uma “cooperação” com entes governamentais responsáveis pelas políticas de telecomunicação, ciência e tecnologia e educação do Brasil

As necessidades de interconexão em rede relacionadas a saúde foram identificadas pelo Ministério da Saúde em um termo de referência no qual foram apresentadas as demandas por acessos de dados à internet, equipamentos de interface e periféricos. A partir do Projeto Nacional de Telessaúde do Ministério da Saúde foi possível elencar um conjunto de atividades que objetivam melhorar a qualidade de vida da população por meio de uso de recursos de telemedicina e teelessaúde (telecomunicações associadas com recursos computacionais e de transferência de dados eletrônicos).

Essas atividades envolvem desde a prevenção de doenças, conduzida nas escolas de ensino fundamental e médio, até a reintegração de pessoas com seqüelas ou deficiências físicas. Além disso o projeto de telessaúde permite criar uma rede de fornecimento de serviços de saúde, capacitação continuada de profissionais, acompanhamento das doenças transmissíveis, intercâmbio de informações de transplante de órgãos, e apoio a pessoas com deficiências físicas. (BRASIL, 2006a)

As dimensões territoriais brasileiras, seus contrastes sócio-econômicos e culturais justificam a utilização de recursos de telessaúde para potencializar a capacitação e desenvolvimento de habilidades dos profissionais de saúde e também ajudar na resolução de alguns aspectos assistenciais importantes em saúde pública.

Para exemplificar podemos citar o Programa Saúde da Família (PSF). Atualmente, existem 5564 municípios no Brasil sendo 90,5% cobertos por Equipes de Saúde da Família (ESF), 5273 ou 94,8% cobertos com Agentes Comunitários de Saúde (ACS) e 3966 ou 71% cobertos por Equipes de Saúde Bucal (ESB).

Apesar da boa cobertura apresentada existem dificuldades relativas à fixação dos profissionais nas regiões remotas e cidades de pequeno porte em função da alta rotatividade de profissionais. Essas trocas constantes se explicam pelo isolamento que estão sujeitos os profissionais que atuam nas regiões distantes dos grandes centros, sendo fator determinante para seu retorno aos centros em busca de aprimoramento na formação e melhores oportunidades de colocação.

O Programa Nacional de Telessaúde nasce a partir da Portaria n.o 35 de 04 de janeiro de 2007 no âmbito do Ministério da Saúde com o objetivo de desenvolver ações de apoio à assistência à saúde e sobretudo, de educação permanente de Saúde da Família, visando formação na perspectiva de mudanças de práticas de trabalho, que resulte na qualidade do atendimento da Atenção Básica do SUS.

A implantação desse programa envolve ampla ação governamental intersetorial coordenada pelo Ministério da Saúde, por meio da Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde (SGTES) e Secretaria de Atenção à Saúde (SAS), com a participação do Ministério da Educação - MEC, por meio das Secretarias de Educação Superior (SESu) e de Educação à Distância (SEED), Casa Civil da Organização Pan-Americana da Saúde, dos Ministérios da Ciência e Tecnologia - MCT, da Defesa e do Ministério das Comunicações. Além desses órgãos, incluem-se várias universidades públicas e entidades como BIREME, o Conselho Federal de Medicina, a Sociedade Brasileira de Medicina, a Sociedade Brasileira de Medicina da Família e Comunidade. (BRASIL, 2007)

Destaca-se na implementação da rede Telessaúde a participação dos ministérios de Ciência & Tecnologia e o das Telecomunicações. Através do primeiro foi possível a criação da Rede Nacional de Ensino e Pesquisa (RNP), da Rede Universitária de Telemedicina (RUTE) e da implantação de Núcleos de Telessaúde em quase todos os estados brasileiros. Mediante a RNP é possível operar uma infra-estrutura de rede nacional avançada dedicada à comunidade acadêmica, integrando instituições federais de ensino superior ligadas ao MEC, unidades federais de pesquisa ligadas ao MCT. Pelo RUTE, iniciativa do MCT, é possível apoiar iniciativas em infra-estrutura para telemedicina já existentes em hospitais universitários, bem como promover a integração de projetos entre instituições participantes. A RUTE compõe-se de 57 hospitais universitários federais, distribuindo-se por todos os estados brasileiros que integram o Telessaúde Brasil.

A estratégia do Programa Nacional de Telessaúde é integrar as equipes de saúde da família das diversas regiões do Brasil com centros universitários de excelência, para melhorar a qualidade dos serviços prestados na atenção primária, reduzindo custos de saúde pela qualificação profissional, redução da quantidade de deslocamentos desnecessários de pacientes e por meio do aumento de atividades de prevenção de doenças.

Essa estratégia é operacionalizada via infra-estrutura de informática de telecomunicações para o desenvolvimento contínuo a distância dos profissionais das equipes de Saúde na Família, a partir da utilização de multimeios (biblioteca virtual, videoconferência, canais públicos de televisão, vídeo streaming e chats), favorecendo a interação dos profissionais nos diagnósticos, troca de saberes e práticas interinstitucionais e acesso a banco de dados.
Algumas considerações

O sucesso da gestão de redes depende da capacidade dos diferentes atores em situação: de partilhar uma mesma visão; internalizar uma cultura de participação igualitária; estabelecer e adotar regras claras, partilhar riscos políticos e econômicos e focalizar a população adstrita. (Mendes, 2001)

A implantação de sistemas mesorregionais é uma tendência universal, tal como se pode concluir a partir da Carta de Ljubljana: “as redes regionais de serviços de saúde devem ser reforçadas porque são mais custo/efetivas, permitem melhores respostas às emergências médicas e facilitam a cooperação entre hospitais e atenção primária”. (WHO, 1998)

A idéia de uma organização em rede tem adquirido uma enorme popularidade entre quem entende a complexidade e a potência desta perspectiva. Entretanto, as organizações em rede podem resultar foco funcional a nível operativo quando tem um grande número de componentes cujos interesses são diversificados. Neste caso a rede se beneficia no estabelecimento de consórcios específicos que, com diferentes recortes e objetivos podem resolver problemas e fortalecer a capacidade operativa da própria rede. Este modelo é muito utilizado em sistemas de serviços de saúde.

Outro fator importante para Rovere (2005) é a formação acadêmica dos profissionais que atuam em redes de saúde ou em qualquer outra instância onde existam objetivos comuns. As condições reais de desempenho profissional exigem habilidades interpessoais, capacidade comunicacional e trabalho em equipe. Analogamente, o aprendizado se fortalece e se nutre quando realizado em grupos interdisciplinares com discussões para desenvolvimento de habilidades para manejo de dissensos e conflitos resultantes de parte substancial da formação profissional.

O desafios das redes de serviços em saúde pela uso da internet estão em sua própria operacionalização, seja na eficiência da gestão dos recursos ou dificuldades na continuidade das ações, que envolve políticas intersetoriais e cooperação entre atores.

Não existe a possibilidade de fixarmos especialistas em todos os municípios brasileiros. Eles sempre permanecerão nos grandes centros, nas universidades, sendo responsáveis pelas pesquisas que desenvolvem no campo da Saúde e demais áreas do saber. O desenvolvimento tecnológico permite que as redes de comunicação os coloquem virtualmente em todos os pontos, mesmo nos mais distantes e carentes levando seu conhecimento além dos muros que os cercam, universalizando e ampliando em milhares de vezes seu campo de atuação.

Com o Programa Nacional de Telessaúde é possível beneficiar as equipes de saúde da família que tem na tecnologia a oportunidade de se atualizarem sem saírem de seu local de trabalho. Essa possibilidade se estende a todas as categorias envolvendo médicos, enfermeiros, auxiliares, agentes comunitários de saúde, dentistas e técnicos. Todos se beneficiam. As modalidades de capacitação são inúmeras, entre aulas, palestras, simulação, interação, discussões de casos. A tecnologia abre um mundo antes restrito. Esse conhecimento não se restringe a esse público. Chega ao paciente que se beneficia de um atendimento com mais qualidade, resolubilidade e humanidade.